ชนิดของโรค

โรคนี้จึงแบ่งออกเป็นหลายชนิด ที่สำคัญมีอยู่ 2 กลุ่ม ได้แก่ 
1. แอลฟ่าธาลัสซีเมีย (α-thalassemia )

เกิดจากความผิดปกติของยีนแอลฟ่าโกลบิน (α-globin gene)บนโครโมโซม (chromosome) คู่ที่ 16  แอลฟ่าธาลัสซีเมียส่วนใหญ่เกิดจากการที่ α-globin chain loci หนึ่งหรือมากกว่าเกิด Deletion สามารถแบ่งตามความผิดปกติของยีนได้เป็น a⁰และ a⁺ โดย a⁰โดยจะไม่มีการสร้างสายแอลฟ่าโกลบินเลย ทำให้เกิด Hb Bart’s hydrops fetalis ส่วน a⁺ จะยังคงมีการสร้างสายแอลฟ่าโกลบินที่โครโมโซมข้างใดข้างหนึ่ง ที่สามารถทำงานอย่างปกติในขณะที่โครโมโซมอีกข้างจะผิดปกติจะทำให้สร้างสายแลฟ่าโกลบินลดลง จึงทำให้จำนวนของสายแอลฟ่าโกลบินลดลง ในทางคลินิกจะแบ่งแอลฟ่าธาลัสซีเมียออกได้เป็น 3 ชนิด ได้แก่ thalassemia minor , thalassemia intermedai และ thalassemia major เกิดจากการกลายพันธุ์ในการถ่ายทอดทางพันธุกรรมซึ่งมีผลต่อหนึ่ง สอง สาม หรือ สี่ของ globin gene และสามารถแบ่งตามลักษณะความรุนแรงของโรคได้ 5 ชนิด

1. α-thalassemia 2 trait จะเกิดความผิดปกติของยีนในแอลฟ่าโกลบิน       1 ยีน จะเกิด Deletion ส่วนยีนแอลฟ่าโกลบิน 3 ยีนที่เหลือยังคงสามารถทำงานได้ตามปกติอัตราส่วนของ α/β-chains ใกล้เคียงกับระดับปกติทำให้ไม่พบความผิดปกติของเม็ดเลือดแดง สำหรับ silent carrier ปัจจุบันยังไม่มีการวินิจฉัยใดดีกว่าการวิเคราะห์พันธุกรรม

2.  α-thalassemia 1 trait มีอาการของโลหิตจางเล็กน้อย จะพบเม็ดเลือดแดงขาดเล็กและติดสีซีดจำนวนมากและไม่มีการแสดงอาการของโรค การวินิจฉัยเช่นเดียวกับ silent carrier

3. Homozygous Hb CS มีอาการซีดเรื้อรังในระดับอ่อนจนถึงระดับปานกลางพบอาการดีซ่านตับม้ามโตไม่มีลักษณะ thalassemia facies

4. Hb H disease เป็นชนิด heterozygous ประกอบด้วยฮีโมลโกลบินเอชและ Hb H-CS ซึ่งฮีโมโกลบินเอชสามารถตกตะกอนและรวมกันเป็น inclusion bodies เรียกว่า Heinz bodies และจะนำไปสู่การขัดขวางการทำงานของเยื้อหุ้มเซลล์ โดยจะไปรบกวนการคงที่และสารน้ำของเยื้อหุ้มเซลล์ ซึ่งเป็นผลมาจาก oxidative stress ทำให้เยื้อหุ้มเซลล์ของเม็ดเลือดแดงเกิดความเสียหายได้ Hb H disease มักจะมีอาการความรุนแรงของโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตกเรื้อรัง ในระดับอ่อนจนถึงระดับปานกลางและมีอาการดีซ่านเล็กน้อย ไขกระดูกแสดงใหเห็นการสร้างเม็ดเลือดแดงจำนวนมากตับม้ามโต ซึ่ง Hb H disease จะมีความรุนแรงมาก ในกรณีที่มีอาการเครียดจากการเป็นไข้ การติดเชื้ออาจจะนำไปสู่การแตกทำลายของเม็ดเลือดแดงอย่างรุนแรง เรียกว่า hemolytic crisis ลักษณะรูปร่างเม็ดเลือดแดง จะพบเม็ดเลือดแดงขนาดเล็กและติดสีซีด เม็ดเลือดแดงรูปร่างผิดปกติ ได้แก่ เม็ดเลือดแดงเหมือนเบ้าตาวัว , เศษเซลล์ของเม็ดเลือดแดง

5.  Hb Bart’s hydrops fetalis เป็นชนิด homozygous ที่ไม่มีการสร้างสายแอลฟ่าโกลบินเลย เนื่องจากไม่มีการสังเคราะห์สายแอลฟ่าโกลบินทำให้ไม่มีฮีโมโกลบินเอฟและฮีโมโกลบินเอ จึงทำให้สายเบต้าโกลบิน 4 สายมาจับกันซึ่งมีความเสถียรมากกว่าฮีโมโกบินเอชมาก แต่ไม่มีการสร้าง inclusion bodies ซึ่ง Hb Bart’s มี oxygen affinity สูงมาก ทำให้เม็ดเลือดแดงไม่สามารถปล่อยออกซิเจนไปสู่เนื้อเยื่อได้ จึงทำให้อาการของโรคนี้จุนแรงมากที่สุด ทำให้ทารกเสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์แม่หรือระหว่างคลอดหลังจากคลอดได้ไม่นาน ทารกมีอาการโลหิตจางรุนแรงบวมทั้งตัว ตับม้ามโต ปอดฝ่อ และหัวใจโต หากสามีภรรยาคู่ใดที่มีความเสี่ยง  ควรทำ prenatal diagnosis คือ การตรวจหาดีเอ็นเอก่อน หากพบว่าไม่มียีนแอลฟ่าโกลบินเลย แพทย์จะให้คำแนะนำในการหยุดการตั้งครรภ์นี้ เพื่อป้องกันโรคแทรกซ้อนรุนแรงที่จะเกิดกับแม่

2.เบต้าธาลัสซีเมีย ( β-thalassemia )

เกิดจากความผิดปกติของยีนเบต้าโกลบิน(β- globin gene)บนโครโมโซม (chromosome) คู่ที่ 11  เบต้าธาลัสซีเมียมีสาเหตุจาก point mutation มากกว่า 200 ชนิด และ small deletion ซึ่งพบได้ยาก อันเนื่องมาจากการสร้างสายเบต้าโกลบินลดลงหรือไม่สร้างเลยและทำให้มีสายแอลฟ่าโกลบินหลงเหลืออยู่ เนื่องจากการสร้างสายเบต้าโกลบินบางส่วนบกพร่องหรือไม่สร้างสายเบต้าโกลบินปกติเลยจะพบเม็ดเลือดแดงติดสีซีดและขนาดเล็ก ซึ่งจะทำให้เซลล์เหล่านี้ เกิด apoptosis ซึ่งเป็นกระบวนการที่เกิดขึ้นเมื่อเซลล์เสียหายเกินกว่าที่จะซ่อมแซมได้จนนำไปสู่การตายของเม็ดเลือดแดงภายในกระแสเลือดและในไขกระดูก เนื่องจากการสะสมสายแอลฟ่าโกลบินที่หลงเหลืออยู่ในเซลล์ตั้งต้นของเม็ดเลือดแดงเบต้าธาลัสซีเมียสามารถแบ่งตามลักษณะความรุนแรงทางคลินิกของโรคได้ 3 ชนิด ตามความรุนแรงของโรค β-thalassemia trait มักจะไม่แสดงอาการของโรค มีสาเหตุจากการกลายพันธุ์ของยีนเบต้า 1 ยีน           β-thalassemia intermedai และ β-thalassemia major จำเป็นที่ต้องทำการรักษา เบต้าธาลัสซีเมียที่มีความรุนแรงมากที่สุด มีสาเหตุมาจาก heterozygous ส่วนใหญ่มีสาเหตุมาจากการยับยั้งการสังเคราะห์สายเบต้าโกลบินอย่างสมบูรณ์อาการโลหิตจางรุนแรงเริ่มตั้งแต่ 3-6 เดือน ทำให้เกิดภาวะที่มีการแตกของเม็ดเลือดในไขของกระดู พบการขยายของกะดูกและมีการสร้างเม็ดเลือดนอกไขกระดูก เช่น สร้างเม็ดเลือดในตับ ม้าม และอื่นๆ เบต้าธาลัสซีเมียทั้ง 3 ชนิดนี้มีลักษณะความรุนแรงและพยาธิสภาพที่แตกต่างกัน ดังนี้

1. Silent carrier จะเกิดความผิดปกติในการสร้างสายเบต้าโกลบิน     ลดลงทำให้อัตราส่วนของ α/β-chains ใกล้เคียงกับระดับปกติ ทำให้ไม่พบความผิดปกติของเม็ดเลือดแดง สามารถจำแนกผู้ที่เป็น  Silent carrier ด้วยการศึกษาประวัติครอบครัว ซึ่งในเด็กที่ได้รับ   ผลกระทบของโรค β-thalassemia จะมีความรุนแรงมากกว่าเด็กที่มีพ่อเป็น β-thalassemia trait ซึ่งพ่อที่เป็น Silent carrier จะมี Hb    

   ในระดับปกติ และ microcytosis เล็กน้อย

2. β-thalassemia minor มีสาเหตุจาก 1 ใน 2 ยีนที่ทำหน้าที่สร้างสายเบต้าโกลบินเกิดความบกพพร่องจะพบภาวะโลหิตจางเล็กน้อย       ยีนเบต้า 1 ยีนได้รับผลกระทบจากการกลายพันธุ์ ซึ่งมีผลลด       

     การทำงานหรือหยุดทำงานของยีน ในขณะที่ยีนเบติอื่นทำหน้าที่ได้ตามปกติ ระดับของฮีโมโกลบินอยู่ในช่วง 10 – 13 g/dL และจำนวนเม็ดเลือดแดงปกติหรือมีค่าสูงกว่าปกติเล็กน้อย รูปร่างเม็ดเลือดแดงจะพบเม็ดเลือดแดงขนาดเล็กและติดสีซีดในสเมียร์เลือดจะพบ poikilocytosis พอประมาณเป็น target cells และเม็ดเลือดแดงรูปร่างเป็นรูปไข่/รี อีกทั้งพบเม็ดเลือดแดงที่มีเป็นจุดกลมเล็กขนาดไม่เท่ากัน ติดสีน้ำงินกระจายอยู่อย่างสม่ำเสมอทั่วเซลล์ เกิดจากการรวมตัวของ RNA เรียกว่า basophilic stippling จะพบตับม้ามโตได้บ้างในผู้ป่วยจำนวนน้อยมี Hb  สูง ซึ่งมีค่าผันผวนจาก 3.5% - 8% ระดับของฮีโมโกลบินเอฟจะมีค่าระหว่าง 1% - 5%

3. β-thalassemia intermedia จะมีความรุนแรงของโรคมากกว่า         β-thalassemia minor ผู้ป่วยของกลุ่มนี้ไม่มีความจำเป็นต้องรับการรักษาโดยการให้เลือดเพื่อรักษาระดับของจำนวนเม็ดเลือดแดงและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย โดยปกติถึงแม้ว่าผู้ป่วยกลุ่มนี้จะรักษาระดับของฮีโมโกลบินให้สูงกว่า 7 g/dL ได้ก็ตาม ก็ไม่ได้นำมาใช้ในกาวินิจฉัยโรค ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการมีความหลากหลายรูปร่างเม็ดเลือดแดงของผู้ป่วยกลุ่มนี้จะเหมือนกับthalassemia minor ความรุนแรงของโลหิตจางจะขึ้นอยู่กับความรุนแรงของความผิดปกติของยีน เป็นผลให้พบม้ามโต อีกทั้งจำนวนเกล็ดเลือดและจำนวนนิวโทรฟิลอาจจะต่ำลงได้ ผู้ป่วยอาจมีอาการเล็กน้อย แม้จะมีความรุนแรงของโลหิตจางระดับปานกลางต่อ severe exercise intolerance และ pathologic fracture  ผู้ป่วยอาจมีปัญหาจากเหล็กเกินแม้ว่าผู้ป่วยจะไม่ได้รับการให้เลือดก็ตามแต่การแตกของเม็ดในไขกระดูกเป็นสาเหตุทำให้เกิดการเพิ่ม iron turnover อันนำไปสู่การเร่งการดูซึมเหล็กในทางเดินอาหารด้วยเหตุนี้ ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการให้เลือดจะแสดงอาการแทรกซ้อนของหัวใจ ตับ และต่อมเอ็นโดครายด์ในอีก 10 – 20 ปีข้างหน้ามากกว่าผู้ป่วยที่รับการให้เลือดอย่างสม่ำเสมอ

4. β-thalassemia major หรือที่รู้จักกันอีกชื่อหนึ่งคือ Cooley’s anemia ผู้ป่วยจะมีลักษณะ severe anemia และตรวจพบได้ตั้งแต่   วัยเด็กระหว่าง 6  เดือน – 2 ปี ความผิดปกติที่พบได้แก่ ตับม้ามโต ดีซ่าน และ bone changes การที่ผู้ป่วย β-thalassemia major เกิด bone change มีสาเหตุจากการสร้างเม็ดเลือดแดงอย่างมหาศาลภายในไขกระดูก จึงทำให้เกิดการขยายของกระดูก อันเป็นสาเหตุทำให้ใบหน้าของผู้ป่วยเกิดความผิดปกติ ที่เรียกว่า  thalassemia facies คือ หน้าผากกรามบนยื่น โหนกแก้มสูง จมูกแบน ตาห่าง กระดูกเปราะและหักง่าย อีกทั้งพัฒนาการทางเพศและการเจริญเติบโตทางร่างกายของผู้ป่วยจะช้าตามไปด้วย ผู้ป่วยมีความจำเป็นต้องได้รับการให้เลือดเพื่อระงับการสร้างเม็ดเลือด แต่จะมีธาตุเหล็กสะสม จึงต้องได้รับยาขับธาตุเหล็กร่วมด้วย ผู้ป่วยจึงจะมีอายุยาวขึ้นใกล้เคียงกับคนปกติ  ระดับฮีโมโกลบินจะตกลงไปถึง 3 – 4 g/dL ส่วนรูปร่างเม็ดเลือดแดงจะพบ hypochromai , poikilocytosis เม็ดเลือดแดงที่มีรูปร่างขนาดเล็กกว่าปกติและติดสีเข้าทึบ เรียกว่า  β-thalassemia major ที่ทำการตัดม้ามแล้วจะพบ NRBC จำนวนมาก

    การให้เลือดเป็นการรักษาที่สำคัญ ทำให้เกิดการเจริญเติบโตและพัฒนาการปกติ อีกทั้งยังสามารถยับยั้งการแตกของเม็ดเลือดในไขกระดูกได้ แต่การให้เลือดก็ยังเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี และซีซึ่งเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญในประเทศที่ยังไม่มีการทดสอบที่ดีพอ ส่วนปัญหาของเหล็กเกินมีสาเหตุทั้งจากการสะสมของ hemosiderin จากการให้เลือดและการดูดซึมธาตุเหล็กมากเกินไปที่ทางเดินอาหาร